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药品不良反应/事务信息反响表

（允许：本公司网络到的小我私家信息效果仅作为药品不良反应的上报事情，，，，，，不作为其他用途。。）

* 1、报告人姓名：

* 2、报告人联系方法：

* 3、患者姓名：

* 4、患者性别：

男

女

5、患者年岁：

6、民族：

7、患者体重：

* 8、用药缘故原由：

* 9、嫌疑用药名称：

10、药品批号：

11、用法用量：

12、并用药品名称：

13、并用药品批号：

14、并用药品用法用量：

15、并用药品生产厂家：

* 16、不良反应症状形貌：

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